por Adriano Nicolau da Silva
1 – RESUMO
O objetivo desse estudo é demonstrar, numa revisão bibliográfica em artigos científicos sobre o tema “Depressão” e a relevância da psicoterapia cognitivo comportamental, na visão de Aaron Beck.
SUMMARY
The objective of this study is to demonstrate, in a bibliographical review of scientific articles on the topic “Depression” and the relevance of cognitive behavioral psychotherapy, in the view of Aaron Beck.
2 – INTRODUÇÃO
2.1 – A Teoria de Aaron Beck e sua contribuição para a depressão
No âmbito psicoterápico, a união da abordagem comportamentalismo, com a terapia cognitiva de crescimento exponencial desenvolvida pelo psiquiatra americano Aaron Beck resultou em um sistema teórico e psicoterapêutico sólido, cientificamente orientado e objetivo, que visa a eficácia em prol do bem-estar do paciente.
Aaron T. Beck e sua teoria cognitiva consideram a cognição como a chave para os estruturas de crenças à terapia cognitiva proposta por Beck et al. (1997). Definindo-a como:
Aquela função que envolve deduções sobre nossas experiências e sobre a ocorrência e o controle de eventos futuros, a qual através da Teoria Cognitiva Comportamental clínica visa à possibilidade de identificar e prever processos de relações complexas entre eventos de um paciente, de modo a facilitar a adaptação a ambientais possíveis de mudança. (BECK, 1997).
O Instituto Beck de Terapia e Pesquisa Cognitiva está recebendo terapeutas de todo o mundo. O Instituto já chamou a atenção da Associação Nacional de Saúde Mental, que avalia a terapia cognitiva como uma das poucas formas de tratamento estudadas em estudos clínicos de grande escala. A terapia cognitiva é, atualmente, o ramo da psicologia que mais se expandiu nos Estados Unidos. O criador dessa técnica de psicoterapia é o doutor Aaron T. Beck, cuja máxima preferida é: “Há na superfície muito mais do que é possível visualizar“.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é diretiva com as sessões estruturadas, e tem objetivos claros a serem alcançados. A prática envolve atividades em que tanto o paciente quanto o terapeuta participam ativamente (BECK et al. 1997, p. 4).
Durante 40 anos, o psiquiatra Aaron T. Beck descobriu que muitas das dificuldades psicológicas de seus pacientes não estão escondidas no inconsciente, mas sim em “problemas cognitivos”, muito mais próximos da percepção consciente. A terapia cognitiva, procura auxiliar os pacientes a corrigir essas distorções do raciocínio o mais breve possível, Beck diz que o método é “simples e prosaico”, sem reviver recordações da infância que se foram, sem examinar os desmandos dos pais, sem procurar por significados ocultos. “Ele está ligado aos problemas do bom senso das pessoas”, afirmou.
Na terapia cognitiva, os pacientes são incentivados a testar a opinião que têm sobre si e os outros, como se fossem cientistas testando hipóteses. Os pacientes são orientados pelos terapeutas a realizar tarefas em casa. Aprendem a reconhecer suas crenças imprecisas e a estabelecer objetivos para modificar o comportamento, proposta por Beck et al. (1997).
Os princípios fundamentais da terapia cognitiva podem ser facilmente explicados e sua simplicidade os torna uma ferramenta ideal para pesquisa. Existem vários trabalhos realizados em todo o mundo comprovando a sua eficácia no tratamento de depressão, ataques de pânico, vícios, distúrbios alimentares e outros distúrbios mentais. Pesquisadores também analisam a capacidade do método de tratar distúrbios de personalidade e, com medicamentos, doenças psicóticas, como a esquizofrenia. Beck e colaboradores (2000) defendem que as pessoas deprimidas apresentam erros no processamento cognitivo, o que resulta numa visão negativa persistente de si mesmas, do futuro e do mundo. Acredita-se que esses conteúdos e processos cognitivos estejam por trás dos sintomas afetivos e motivacionais da depressão.
Beck sugeriu a utilização de esquemas, tríade cognitiva e erros cognitivos (processamento defeituoso da informação).
Os esquemas são elementos fundamentais da personalidade, que são adaptados e organizados, resultando em uma organização e compreensão dos diversos sistemas psicológicos. Os esquemas operam gradualmente durante a interpretação individual do mundo, sendo considerados como “regras” que uma pessoa tem à disposição para lidar com situações recorrentes, evitando todo o processo complexo que envolve lidar com situações novas. Problemas são organizados em compostos mais complexos, denominados constelações cognitivas, que se manifestam por meio de prontidões (sets) cognitivas, que preparam um indivíduo para uma atividade cognitiva específica. Esses fatores determinam a espécie e a amplitude das reações emocionais e comportamentais.
Em condições normais, um estado de prontidão cognitiva varia conforme as alterações na estimulação. Se ele persistir em várias situações, o setor está condicionando uma tendência que indica a ativação de um modo, o que significa que o indivíduo permanece trabalhando apenas naquela função por um período determinado.
A ativação deste modo estimula a produção de esquemas correspondentes que causarão pensamentos automáticos, tais como palavras ou imagens escondidas, específicas, discretas, telegráficas, reflexivas, autônomas e idiossincráticas, percebidas como plausíveis e razoáveis.
Pensamentos automáticos geram emoções correspondentes e, por meio deles, é possível identificar os esquemas que os criaram. Isto se deve ao contexto clínico, no qual o terapeuta incorpora os conceitos relevantes dos processos cognitivos, considerando a situação, para a crença, para a interpretação, para o afeto e para o comportamento. Segundo a Terapia Cognitivo-Comportamental, há três níveis básicos de processamento cognitivo: pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças nucleares. (Beck et al., 1997, p. 5).
Para a elaboração, estruturas ou esquemas de crença existentes são ativados pelas condições ambientais. O processamento esquemático (de significativo) seja consciente ou inconscientemente, gera uma interpretação. A interpretação específica leva ao comportamento específico, que modifica a situação original. Ao examinar este pensamento esquemático de informação, será viável identificar os tipos de distorções cognitivas que sustentam as enfermidades, sendo que cada uma delas funciona com tipos específicos de distorções cognitivas. Para Beck, um dos esquemas mais cruciais é o domínio pessoal, composto pelo conjunto de objetos visíveis ou irrelevantes para uma pessoa. O foco de sua atenção está no conceito de si mesma, suas qualidades físicas e pessoais, objetivos e princípios. Há objetos animados ou inanimados ao redor do centro que representam investimentos e, em geral, incluem sua família, amigos, bens materiais e posses. Os outros elementos podem variar em grau de abstração: escola, trabalho, grupo social e valores tangíveis, dependendo da forma como esta pessoa se comporta emocionalmente, como adicionando (alegria/euforia), subtraindo (tristeza/depressão), ameaçando (medo/pânico) ou invadindo (raiva/hostilidade) seu domínio. O modelo cognitivo baseia-se na compreensão de que o “afeto e o comportamento de um indivíduo são, em grande parte, determinados pelo modo como ele estrutura o mundo” (Beck et al., 1997, p. 5).
As pessoas adquirem seu controle pessoal por meio da percepção que têm dos objetos que as cercam. A tríade cognitiva, descrita por Beck, se refere à percepção que o indivíduo tem em relação ao seu domínio pessoal, que se manifesta na visão do futuro, do presente e do passado.
O modelo cognitivo de Beck, esquematicamente, sugere que a experiência leva as pessoas a terem suposições ou concepções gerais de si mesmas e do mundo. Algumas dessas ideias, ou suposições, no entanto, acabam sendo rígidas, extremas e resistentes à mudança, o que as torna disfuncionais.
As suposições só se tornam inconvenientes quando a pessoa enfrenta situações críticas que se relacionam com seu próprio sistema de crenças. Beck salienta, diante de seu modelo cognitivo da depressão, que a interpretação de uma experiência (presente, passada e futura) pode levar o paciente a pensamentos automáticos negativos; negativos por estarem associados às emoções desagradáveis e automáticos por surgirem de súbito na mente das pessoas, ao invés de serem o resultado de um processo deliberado de raciocínio. Isso resulta em problemas de comportamento, motivacionais, emocionais e físicos. Esses pensamentos geram um círculo vicioso que o terapeuta deve interromper, instruindo os pacientes a questionarem tais pensamentos negativos, proposta por Beck et al. (1997).
Vale salientar que esses modelos cognitivos de Beck não só são relevantes para a depressão, como também para problemas vários problemas psicológicos e psiquiátricos.
3 – MÉTODO
Realizou-se uma busca bibliográfica para analisar os textos sobre o tema proposto. Os documentos foram pesquisados nas bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs. Também foram usados livros que tratam do tema e que podem ajudar na elaboração desta revisão.
4 – RESULTADOS
Com base na pesquisa bibliográfica, percebeu-se que Beck e colaboradores (2007) atribuem que as pessoas deprimidas têm erros no processamento cognitivo, o que resulta numa visão negativa persistente de si mesmas, do futuro e do mundo.
5 – CLASSIFICAÇÃO
Nos anos de 1970, nos EUA, foi lançado o Manual diagnóstico e estatístico das perturbações mentais, o DSM III, que representa um esforço de síntese dos fatores biológicos, psíquicos e sociais; domina então a chamada psiquiatria biopsicossocial. Depois de muitos anos de trabalho, este manual sofreu uma alteração (DSM-R), surgindo ainda, em 1994, o DSM IV, considerado uma nova visão na psiquiatria mental.
O DSM III procura definir de uma maneira mais clara à concepção de doença mental. O que se percebe é uma tentativa de unificar a leitura da doença mental excessivamente diversificada pelas diferentes escolas de pensamento psiquiátrico, evitando assim um excesso de julgamento da pessoa do médico. Há um esforço no sentido de definir conceitos de base: a noção de perturbação mental, uma cuidadosa abordagem descritiva para conduzir o diagnóstico e, por fim, uma avaliação multiaxial.
O DSM I apontava uma referência à depressão neurótica, ou seja, definia como uma reação depressiva decorrente de um conflito interno ou de um acontecimento grave e claramente identificável. A noção de depressão neurótica é mantida no DSM II. Já o DSM III elimina a ideia de conflito: o conceito de inconsciente não tem importância alguma, a história do paciente não é valorizada e a personalidade desempenha um papel secundário. Para alguns teóricos, a partir desse manual, o diagnóstico de depressão deve preencher exigências, por exemplo, humor disfórico, cujos sintomas podem ser tristeza, irritabilidade e falta de coragem; presença de, pelo menos cinco entre os oito critérios da categoria (perda de apetite e emagrecimento, perturbações do sono, fadiga, agitação ou lentidão, desinteresse, sentimentos de autoacusação ou de culpa, falta de concentração, ideias recorrentes de suicídio). Em verdade, a listagem de sintomas é o que prevalece; a singularidade do sujeito e sua história de vida ficam relegadas. A noção de “depressão maior” incluída na categoria de “perturbações afetivas” toma, de alguma maneira, o lugar da distinção entre os fatores endógenos, exógenos e neuróticos na dimensão etiológica.
No DSM IV, a melancolia é incluída como uma característica do Transtorno Depressivo Maior ou do Episódio Depressivo Maior, com característica melancólica. Na CID 10 (Classificação Internacional de Doenças – OMS, 1993) a palavra melancolia não aparece.
Segundo o DSM-5, o indivíduo deve, pelo menos, ter dois dos seguintes sintomas: aumento de peso ou aumento do apetite, tendo uma preferência especial por alimentos adocicados; Hipersonia, podendo dormir mais de 10 horas por dia; “paralisia de chumbo”: sensação de dor nas pernas e braços, com sobrecarga nos ombros; A rejeição interpessoal é mais dolorosa do que se esperava, permanecendo o sentimento desagradável mesmo após o episódio depressivo. Além do humor deprimido, é necessário apresentar pelo menos 4 dos sintomas a seguir: O desânimo intenso; o reduzir ou aumentar o apetite; alterações do sono; hipertensão ou insônia; O sentimento de culpa e/ou inutilidade associado ao pessimismo; A falta de autoconfiança; agitação psicomotora ou retardamento motor; O pensamento suicida e os pensamentos frequentes sobre a morte e prejuízo da concentração com problemas para pensar.
6 – DISCUSSÃO
6.1 – A terapia: um caminho para superar a Depressão
Na abordagem cognitivo-comportamental, o paciente tem a chance de analisar seus comportamentos de forma ampla. Em alguns casos, podemos identificar uma fragilidade emocional decorrente de experiências anteriores. Reconhecer a importância dessa fragilidade na conduta do paciente é fundamental para o terapeuta. Alguns indivíduos acabam presos em padrões automáticos e repetitivos que causam sofrimento, sem conseguir quebrar esse ciclo. O terapeuta, ao ter esse entendimento, procura incentivar a reflexão por meio do questionamento socrático em relação às crenças irracionais. A reflexão sobre o comportamento leva a pessoa a colocar em dúvida suas próprias crenças, baseadas em valores pessoais.
Diversos pacientes acabam por simplificar os seus sentimentos e reações, respondendo de maneira automática diante de qualquer indício de perigo, moldando o seu mundo de forma pessimista. Uma simples canção, um cheiro, um barulho ou uma lembrança podem desencadear toda a fragilidade psicológica.
A finalidade da terapia cognitivo-comportamental é centrar-se na investigação empírica dos pensamentos influenciados por inferências e suposições automáticas e, na maioria dos pacientes, ocorre uma inadequação das relações interpessoais. Eles se percebem julgados, afastados e sem vontade de realizar atividades que antes lhes traziam prazer. Vários indivíduos passam a adotar crenças sem fundamentos, manifestando-as por meio de suas palavras e ações.
Confira a seguir alguns exemplos: é imprescindível a aprovação de todas as pessoas importantes em minha jornada; ser competente, eficiente e bem-sucedido em todas as áreas é essencial para ser reconhecido e respeitado; é frustrante e desolador quando as coisas não acontecem conforme o planejado.
Perceba como a pessoa se molda conforme o que acha que deve fazer. Ao adotar essa mentalidade, ela acaba agindo de forma automática e se envolvendo em sentimentos baseados em uma falsa convicção, resultando em uma cobrança excessiva de si.
A terapia consiste em modificar a experiência consciente contínua ou as crenças do paciente. Bern, 1961, 1964; Frank 1961).
7 – CONCLUSÃO
Aaron Beck descreveu os fundamentos da TCC e concluiu que crenças e pensamentos profundos são a causa da depressão. Além disso, a pesquisa é baseada em provas substanciais. Este artigo mostra como a psicoterapia (TCC) pode ser usada em indivíduos com transtorno depressivo. É conhecido que a terapia cognitiva combinada com técnicas comportamentais pode ajudar o paciente a desenvolver a reestruturação cognitiva, a assertividade comportamental e a percepção de suas potencialidades intrapessoais e interpessoais, bem como melhorar a sua vida familiar, social e de trabalho.
8 – REFERÊNCIAS
1 – American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders – DSM-5. 5th.ed. Washington: American Psychiatric Association, 2013.
2 – BECK, A. T. & ALFORD, B. A. 2000. O poder integrador da terapia cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas.
3 – BECK, A.T; RUSH, A., SHAW, B., E EMERY, G. Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
4 – DSM-IV – Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais. Disponível em: < http://www.psicologia.com.pt/instrumentos/dsm_cid/ >. Acessado em 19 de Fev. De 2018.
Portal Factótum Cultural 