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Após 20 anos, reforma psiquiátrica ainda divide opiniões

Os Centros de Atenção Psicossocial (Caps) são unidades de atendimento intensivo e diário aos portadores de sofrimento psíquico grave, constituindo uma alternativa ao modelo centrado no hospital psiquiátrico e permitem que os usuários permaneçam junto às suas famílias e comunidades. O Caps tem como finalidade a integralidade no tratamento de pessoas que sofrem com transtornos mentais – psicoses, neuroses graves e demais quadros cuja severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida.   Pauta: Lei antimanicomial - propõe a extinção progressiva dos manicômicos e sua substituição pela assistência aberta, além da regulamentação da internação compulsória de doentes mentais.  Local: CAPs - Centro de Atenção Psicosssial  R Qsa, 9 Casa 09 Taguatinga Sul - Brasília - DF Tel: (61) 3351-7332
A Lei Antimanicomial, que promoveu a reforma, prevê a internação do paciente só se o tratamento fora do hospital se mostrar ineficaz

No dia 6 de abril de 2001, o então presidente da República, Fernando Henrique Cardoso, sancionou a lei que representou um divisor de águas no tratamento de brasileiros que sofrem com distúrbios, doenças e transtornos mentais. Foi a reforma psiquiátrica (Lei 10.216, de 2001), que teve como marca registrada o fechamento gradual de manicômios e hospícios que proliferavam país afora.

A Lei Antimanicomial, que promoveu a reforma, tem como diretriz principal a internação do paciente somente se o tratamento fora do hospital se mostrar ineficaz.

Em substituição aos hospitais psiquiátricos, o Ministério da Saúde determinou, em 2002, a criação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) em todo o país. Os CAPs são espaços para o acolhimento de pacientes com transtornos mentais, em tratamento não-hospitalar. A função é prestar assistência psicológica e médica, visando a reintegração dos doentes à sociedade. 

Caps

Origem

A reforma psiquiátrica no Brasil teve como primeira fonte inspiradora as ideias e práticas do psiquiatra Franco Basaglia, que revolucionou, a partir da década de 1960, as abordagens e terapias no tratamento de pessoas com transtornos mentais nas cidades italianas de Trieste e Gorizia.

Especialmente em Trieste, onde dirigiu por anos o hospital psiquiátrico San Giovanni, com mais de 1,2 mil pacientes internados, Basaglia teve ampla liberdade para aplicar sua nova abordagem libertária, rompendo muros culturais e físicos na forma como uma sociedade deve lidar com seus “loucos” para reintegrá-los à sociedade. 

Crítico da psiquiatria tradicional e da forma como operavam os hospícios, Basaglia revolucionou o tratamento psiquiátrico, desenvolvendo uma abordagem de reinserção territorial e cultural do paciente na comunidade. Isso em vez de isolá-lo num manicômio à base de fortes medicações, vigilância ininterrupta, choques elétricos e camisas de força. O aprofundamento de sua metodologia e o retorno à vida social conseguido com milhares de ex-internos em Trieste levou a prefeitura local, com o passar dos anos, a fechar o hospital psiquiátrico, optando gradualmente pela abertura de novos centros terapêuticos territoriais, como os concebidos por Basaglia.

OMS 

Devido aos resultados positivos que alcançou na Itália, a abordagem de Basaglia passou a ser recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a partir de 1973. A posição da OMS tornou o debate mundial. E a discussão chegou ao Brasil.

Em 1978 houve um racha na Divisão Nacional de Saúde Mental (Dinsam), órgão vinculado ao Ministério da Saúde. Profissionais denunciaram as condições de profunda degradação humana em que operava a maioria dos hospitais psiquiátricos no país. A crise, em pleno regime militar, levou à demissão da maioria dos denunciantes.

Em 1979, foi criado o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) e em 1987, o movimento antimanicomial, dando continuidade à luta pela nova psiquiatria. O projeto de reforma psiquiátrica foi apresentado em 1989 pelo então deputado Paulo Delgado (MG). Após 12 anos, o texto foi aprovado e sancionado, em 2001.

mãe e filha

De Volta para Casa 

Implantado em 2003, quando o senador Humberto Costa (PT-PE) era ministro da Saúde do governo Lula, o Programa de Volta para Casa (PVC – Lei 10.708, de 2003) instituiu o auxílio-reabilitação psicossocial (hoje no valor de R$ 412 mensais) para assistência, acompanhamento e integração social de pacientes com transtornos mentais egressos de internação em hospitais psiquiátricos por um período igual ou superior a dois anos.  

O PVC tem o objetivo de restituir o direito do paciente de morar e conviver em liberdade, além de promover a autonomia e o protagonismo do beneficiado. Por isso é considerado fundamental no processos de desinstitucionalização (desconstrução de práticas manicomiais) e reabilitação psicossocial das pessoas com história de internação de longa permanência, como prega a reforma psiquiátrica.

Em seu site, o Ministério da Saúde informa que o PVC faz parte do processo de reforma psiquiátrica, “que visa reduzir progressivamente os leitos em hospitais psiquiátricos; qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar — como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) e leitos de saúde mental em hospitais gerais — e incluir ações de saúde mental na atenção básica”.

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Entrevista    

Médico psiquiatra de formação, Humberto trabalhou nas décadas de 1980 e 1990 no Sistema Único de Saúde (SUS) em Recife e Olinda. De acordo com o senador, a reforma psiquiátrica brasileira é reconhecida mundialmente. 

Repórter – O senhor trabalhou durante vários anos como psiquiatra em Pernambuco, antes da reforma psiquiátrica. Com base na sua experiência pessoal, como avalia os resultados práticos da reforma, 20 anos depois?

Humberto Costa – Não apenas trabalhei como psiquiatra antes da reforma, como fui um dos impulsionadores da reforma. Seja como secretário municipal em Recife, onde implementamos programas importantes como o De Volta Para Casaseja como ministro da Saúde [de 2003 a 2005], quando ampliamos fortemente a rede extra-hospitalar, implementamos CAPs [Centros de Atenção Psicossociais] e NAPs [Núcleos de Atenção Psicossocial]. Instituímos também o atendimento para crianças e adolescentes, e também na área de álcool e drogas.

Avalio que a reforma psiquiátrica no Brasil foi um grande avanço. É reconhecida internacionalmente como a que mais rendeu frutos, feita com absoluta responsabilidade e sem sobressaltos, considerando a necessidade de um amplo processo de transição. Temos hoje um sistema na área de atenção à saúde mental que é inclusivo, que respeita os direitos e as garantias individuais, referenciado na ciência. Superamos um sistema que era única e exclusivamente hospitalar, manicomial, que excluía da sociedade as pessoas com transtornos mentais, sem levar em conta a necessidade do respeito às diferenças.

Repórter – A Associação Brasileira de Psiquiatra (ABP) apoiou a nova Política de Saúde Mental, implementada em 2017, que trouxe algumas mudanças nas concepções de 2001. A ABP avalia que, na prática, a reforma psiquiátrica de 2001 não atingiu os resultados esperados, deixando parte da população desassistida. A entidade defende especialmente investimentos consistentes em ambulatórios especializados. Como o senhor avalia a posição da ABP?

Humberto Costa – Discordo da posição da ABP, a reforma psiquiátrica deu muitos resultados. Reduzimos o modelo que havia anteriormente, que era manicomial, de desrespeito às pessoas portadoras de transtornos, que não garantia seus direitos e a possibilidade da inserção social. E em nenhum momento houve qualquer tipo de desassistência, ao contrário. Casos que precisem de internamento, eles ocorrem em hospitais clínicos, em CAPs adequados para esse tipo de atividade. Só que os internamentos se dão pelo tempo estritamente necessário. Acabamos com a indústria da loucura, que aqui no Brasil ganhava milhões e milhões de reais por ano, simplesmente internando pessoas em manicômios. 

A defesa de ambulatórios especializados é redundante. Porque os CAPs não somente oferecem atendimento ambulatorial, como promovem atendimento em grupo, da família, terapias que envolvem o conjunto dos outros pacientes, terapias individuais e a medicalização quando é necessário. Então, avalio que a posição da ABP não é correta.

Repórter – A nova lei antidrogas e diretrizes governamentais tem destinado recursos públicos significativos para as comunidades terapêuticas. Que avaliação o senhor faz sobre a atuação dessas comunidades?

Humberto Costa – A drogadição [toxicodependência] e o alcoolismo dependem de vários fatores, que são endógenos ou mesmo genéticos, passando por questões culturais e sociais. E como tal estas questões podem ter abordagens distintas. Há pessoas que conseguem bons resultados com terapias individuais, outras, com o uso de medicações; outras, em terapias de grupo, com grupos de autoajuda como os Alcoólicos Anônimos (AA) e os Narcóticos Anônimos (NA). E há outras pessoas que também atingem bons resultados com o apoio de estruturas de grupos religiosos ou igrejas. Não podemos descartar nenhuma alternativa. Mas entendo que em primeiro lugar temos que ter o direito das pessoas acessarem estudos científicos, as ações do sistema de saúde propriamente ditas. E de um outro lado, podem ter acesso a outras instituições que podem ajudar. Defendo inclusive que as comunidades terapêuticas possam ser um instrumento nesse tipo de enfrentamento. Não o único e nem o principal. Defendo que não podem ser consideradas espaços de atenção à saúde. Nesse sentido, seu financiamento tem que se dar por recursos da assistência social ou outras áreas. E não podem exercer ações de atendimento à saúde. Precisam ter uma articulação com o sistema de saúde para, eventualmente, recorrer ao sistema para situações de crise. Elas não podem sob nenhuma hipótese ser um espaço de restrição da liberdade das pessoas. Portanto, defendo sim que devem receber apoio e funcionar, mas dentro do limite estrito que pode ser uma ação de suporte social e religioso, não como uma ação de atenção à saúde.

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‘Revogaço’ 

Em dezembro de 2020, durante uma apresentação para o Conselho Nacional de Secretários da Saúde (Conass), o Ministério da Saúde mostrou uma planilha com propostas de revogação de várias portarias, editadas entre 1991 a 2014, que estabelecem a política pública de saúde mental. Entre as mudanças sugeridas pelo governo federal, estavam o fim do Programa De Volta para Casa, das equipes de Consultório na Rua e o Serviço Residencial Terapêutico. Todos estão ligados ao programa anual de reestruturação da assistência psiquiátrica hospitalar no SUS. 

Fabiano Contarato (Rede-ES) disse à época que a decisão era um atentado contra o princípio constitucional do direito à saúde: 

“A tragédia é ainda pior em meio à pandemia. Não vamos permitir esse retrocesso!”

O senador Rogério Carvalho (PT-SE), que é médico, afirmou que defesa do SUS é preservar a vida.

“Errar de caso pensado é maldade. Os ataques ao SUS mostram a perversidade do atual governo”, condenou.

Já o senador Randolfe Rodrigues (Rede-AP), líder da Minoria, disse que o governo federal “persegue o retrocesso”:

O então presidente da Câmara, Rodrigo Maia (DEM-RJ), também se manifestou sobre o caso e prometeu colocar em votação um projeto de decreto legislativo (PDL) para reverter a possível revogação das portarias. 

“Se esse assunto de fato avançar, vamos votar o PDL. Espero que tenhamos os votos necessários para manter aquilo que foi construído ao longo dos últimos anos”, anunciou Maia em Plenário.

Diante da repercussão negativa, em janeiro — durante o recesso do Congresso Nacional, o Ministério da Saúde criou um grupo de trabalho para repensar os serviços e revogar as portarias ligadas à política de saúde mental.  

Em nota, o presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), Antonio Geraldo da Silva, negou que a entidade apoie o “revogaço” proposto pelo governo. Segundo ele, “as diretrizes da ABP versam sobre um modelo de atenção integral em saúde mental, contemplando as equipes multiprofissionais, e todos os equipamentos que integram a Rede de Atenção Psicossocial (Raps)”.

Na mesma Nota, a ABP reconhece que a reforma psiquiátrica de 2001 “prioriza o tratamento na comunidade e regulariza as internações voluntárias, involuntárias e compulsórias, respeitando os direitos humanos e a cidadania”. Mas a associação pede mudanças no modelo, “pois a assistência em saúde é dinâmica”.

A ABP acrescenta que “o modelo assistencial proposto priorizou corretamente o tratamento na comunidade. Mas, por questões ideológicas, excluíram os ambulatórios especializados da Raps, que deixaram de ser financiados pelo governo e, consequentemente, foram fechados. “O resultado levou à desassistência de base comunitária em saúde mental no país, já que os ambulatórios são extremamente resolutivos, e capazes de realizar grande volume de atendimentos”.

Pandemia

Uma pesquisa publicada em março pelo site Dr. Consulta afirma que a pandemia de covid-19, com seu quadro marcado por crônica insegurança econômica e restrições à locomoção social, fez com que a busca por serviços relacionados à saúde mental fosse o que mais crescesse.

Entre abril de 2020 e fevereiro de 2021, o Dr. Consulta realizou mais de 88 mil consultas (on-line e presenciais) de psiquiatria e psicologia, o equivalente a mais de 350 atendimentos por dia. No total, foram 77 mil consultas em psiquiatria, com mais de 40 mil deles tendo diagnóstico de depressão ou doenças relacionadas, como transtornos de humor ou de ansiedade.

A psiquiatria também foi a especialidade mais procurada em telemedicina, com 22,44% das consultas. Ainda de acordo com o levantamento, a maior parte dos pacientes são mulheres, 65% do total. Por faixa etária, a maior parte tem entre 21 e 30 anos (30%), seguido dos 31 a 40 anos (24%).

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Quadro atual do SUS

A Rede de Atenção Psicossocial (Raps) do SUS organiza e estabelece os fluxos para atendimento de pessoas com problemas mentais, desde os transtornos mais graves até os menos complexos. O acolhimento das pessoas com transtorno mental e de seus familiares é fundamental para identificar as necessidades assistenciais, aliviar sofrimento e planejar intervenções medicamentosas e terapêuticas, conforme cada caso. Pessoas em situações de crise podem ser atendidas em qualquer serviço da Raps, formado por unidades com finalidades distintas, de forma integral e gratuita, pela rede pública de saúde.

Centros de Apoio Psicossocial (CAPs)

Segundo dados de 2020 do Ministério da Saúde, o SUS conta com 2.661 CAPs espalhados por todo o país. Os centros, em suas diferentes modalidades, são pontos de atenção estratégicos da Raps: serviços de saúde de caráter aberto e comunitário, constituído por equipe multiprofissional  e que atua sobre a ótica interdisciplinar, realizando prioritariamente atendimento às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, seja em situações de crise ou em processos de reabilitação psicossocial.

Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT)

Atualmente, 686 SRTs prestam atendimentos no país. Os SRTs, mais conhecidos como residências terapêuticas, são casas, locais de moradia, destinadas a pessoas com transtornos mentais, incluindo usuários de álcool e outras drogas, que tiveram alta de internações psiquiátricas, mas que ainda não têm suporte financeiro, social ou laços familiares que permitam a reinserção na comunidade. Os SRTs também podem acolher pacientes com transtornos mentais que estejam em situação de vulnerabilidade social e pessoal, como moradores de rua.

Unidades de acolhimento (UA)

Ao todo, são 65 unidades de acolhimento no país, segundo o Ministério da Saúde. A estrutura oferece cuidados contínuos de saúde, com funcionamento 24 horas por dia, em ambiente residencial, para pessoas com necessidade decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Atende pessoas que apresentam acentuada vulnerabilidade social ou familiar e que demandam acompanhamento terapêutico e protetivo de caráter transitório.

Leitos em Hospital Geral

Segundo os dados de 2020 do Ministério da Saúde, eram então ofertados 1.622 leitos em 305 hospitais gerais país afora.

São serviços destinados ao tratamento adequado e ao manejo de pacientes com quadros clínicos agudos, em ambiente protegido, com suporte e atendimento 24 horas por dia.

Equipes Multiprofissionais

Os dados de 2020 apontavam 29 equipes multiprofissionais em todo o país, pouco mais de uma por estado. Elas são formadas por médico psiquiatra, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, enfermeiro e outros profissionais, que atuam no tratamento de pacientes que apresentam transtornos mentais. Funcionam em ambulatórios gerais e especializados, policlínicas ou ambulatórios de hospitais, ampliando o acesso à assistência em saúde mental de gravidade moderada, como dependência química e transtornos de ansiedade, atendendo às necessidades de complexidade intermediária entre a atenção básica e os CAPs.

Dicas culturais

O modelo totalitário mundial com manicômios inspirou muitas obras artísticas ou de denúncia no Brasil e no exterior. Confira a lista abaixo.

 Cinema
Holocausto Brasileiro – Documentário que aborda o Hospital Colônia de Barbacena (MG), onde morreram mais de 60 mil pessoas entre as décadas de 1930 e 1980. O Hospital Colonia foi definido por Franco Basaglia como “um campo de concentração nazista” quando o visitou, na década de 1980. Ali eram depositados crianças abandonadas, moradores de rua, alcoólatras, prostitutas, pessoas que “causavam problemas” às autoridades, moças que “perdiam a virgindade”, epilépticos e etc, dispensando critérios científicos de “acolhimento”.  O documentário é baseado em livro homônimo da jornalista Daniella Arbex, que também participou da produção. Fruto de anos de pesquisas, mostra o cotidiano deste horror patrocinado pelo Estado brasileiro. Os internos eram obrigados a se alimentar de ratos, beber água de esgoto e tomar sucessivos choques elétricos, entre inúmeras outras indignidades. Passavam constantemente por fome, frio, eram submetidos a doenças e sessões de tortura. Após a morte, os corpos eram vendidos para faculdades de medicina e as ossadas, comercializadas. O documentário conta com depoimentos de sobreviventes do Hospital Colonia e de ex-funcionários que aplicaram choques e venderam corpos.   

Bicho de 7 Cabeças – Filme brasileiro do ano 2000, baseado no livro “Canto dos Malditos”, de Austregesilo Carrano. No filme, o jovem Neto (vivido por Rodrigo Santoro) é internado num hospital psiquiátrico depois que seu pai encontra maconha no bolso do seu casaco. No hospício, Neto é submetido a abusos extremos, chegando a uma situação psicológica limite. O filme também aborda como alguns setores sociais, ainda nessa época, percebiam o “comportamento desviante”, no que tange às relações familiares. “Bicho de 7 cabeças” ganhou premiações nacionais e internacionais, entre eles os festivais de Biarritz e Cretéil, ambos na França. 

Nise: o Coração da Loucura  Filme de 2016 estrelado por Gloria Pires, aborda a história da psiquiatra Nise da Silveira. Na década de 1940, Nise, atuando no hospital psiquiátrico de Engenho de Dentro (subúrbio do Rio de Janeiro), se recusa a aplicar eletrochoques ou fazer lobotomias nos pacientes. Acaba isolada por seus próprios colegas e abre no local o Setor de Terapias Ocupacionais. A vanguardista Nise, reconhecida até hoje como uma das grandes referências da psiquiatria humanizada e elogiada publicamente pelo psiquiatria suíço Carl Gustav Jung, usa sua nova colocação para revolucionar o tratamento psiquiátrico no Brasil, explorando o potencial artístico dos internos. Uma história de sucesso de uma cientista brasileira, Nise é hoje reconhecida mundialmente como uma das precursoras da nova psiquiatria.

Veronika Decide Morrer – Produção hollywoodiana baseada em livro homônimo de Paulo Coelho. A obra, que se passa quase toda dentro de um hospital psiquiátrico nos EUA, conta com atores consagrados mundialmente, como Sarah Michelle Gellar, David Thewlis, Erika Cristensen e Melissa Leo. Aborda as relações de poder e interesses socioeconômicos em torno das instituições psiquiátricas, além de abordar também questões ligadas à alienação social dos dias atuais.

Em Nome da Razão – Outro documentário sobre o Hospital Colônia de Barbacena, este de 1979, dirigido por Helvecio Ratton. 

Um Estranho no Ninho – Clássico hollywoodiano da década de 1970 dirigido por Milos Forman. Ganhou 5 prêmios Oscar. Estrelado por Jack Nicholson e Christopher Lloyd, também aborda interesses socioeconômicos e as relações sádicas de poder dentro de um hospital psiquiátrico nos EUA.
Literatura
O Alienista – Clássico de Machado de Assis, publicado em 1882. Após uma carreira consagrada como médico no Brasil e na Europa, Dr. Simão Bacamarte retorna a Itaguaí (RJ), sua cidade-natal. Cada vez mais obcecado pelo desenvolvimento da Psiquiatria, abre na cidade o hospital Casa Verde. Com o passar do tempo, começa a perceber sinais de demência na maioria dos moradores da cidade. Entre muitas internações e liberações, chega a prender 75% dos moradores. No final, solta todos e se tranca sozinho na Casa Verde, pois se era a única pessoa mentalmente sã na cidade, anormal era ele.

Diário do Hospicio – Relato cru de Lima Barreto após passar por duas internações no Hospital Nacional dos Alienados, no Rio de Janeiro, também conhecido como o Hospício da Praia Vermelha. A primeira internação foi em 1914, a segunda em 1919. Uma autorreflexão sobre o status social da loucura. 

Cemitério dos Vivos – Romance inacabado escrito por Lima Barreto durante suas internações no Hospício da Praia Vermelha. Mais uma reflexão crítica sobre os interesses sócio-políticos em torno da “indústria da loucura”. “Os hospícios condenam os sujeitos à morte em vida”, resume o escritor.

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Fonte: Agência Senado. 6.4.2021.

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